白色的堅持 【陳煥宏】

作者：陳煥宏，政大科管博士班研究生，研究領域為城市頑固性，致力於分析都市更新過程與城市發展的相關議題。


聽說一個想獲頒普利茲獎的記者需要經過一萬個小時的專業淬鍊，才能有機會與其他傑出同業競逐這個獎項。一萬個小時扣除假日以每天工作8小時估算大約是4年。一位在手術室中能夠由死神手中搶救生命的外科醫師需要多久才能具備獨立作業的專業能力，保守估計至少需要10年。

不同領域的專業人士，想要能在自己領域讓人敬重，大概都需要一定時日的養成訓練。在醫學領域比起其他專業領域特殊之處在於，外科醫師的作為是沒有回復性的，他在手術過程的每一個動作是不容許錯誤發生的，畫家手上的畫筆上錯顏色、線條，都有機會重新再畫一張，而外科醫師則否。

也因為如此，可以想像外科醫師的專業訓練會成為一種內化的行為模式，如果不是這樣，他不能保證每一次手術都可以精準完成拯救病患的任務，而當他手術習慣也會慢慢成為一種偏執(paranoid)特性，他也會要求手術房中相關的麻醉醫師、助手、護士配合他的手術模式，在手術房中主刀醫師的權威是不容挑戰的，這種手術房中的紀律就是一種例規(routine)型態。

在Edmondson(2001)的研究中，描述的是一項新型心臟繞道手術導入醫院的過程，這個過程面對的是醫院手術團隊行之有年的例規(routine)，在16家醫院的參與訪談研究過程中，她發現例規對於新技術導入過程的影響遠比過去所了解的複雜，透過她的觀察分析，讓我們對於例規(routine)有以下幾點理解：

例規如同萬里長城的城牆 

組織成員對於特定活動採取的態度，不會因為時間、成員的變動而有所改變，這種組織特有的行為模式，就是例規(routine)。例規反映出的是組織內的權力結構(authority structures)，在醫院組織中她觀察到的是嚴密的階層組織架構，專業知識因為組織成員位階的不同而有差異，組織成員對於例規(routine)是不敢輕易挑戰的，這裡面隱含著組織成員心理上的安全感基礎(psychological safety)，但更重要的是在醫院中每位成員都是從事與病患生命攸關的工作，團隊成員必須保持一定的穩定狀態(Team stability)，這不僅僅是人員數目穩定，更主要是對於團隊專業知識理解程度的穩定度，在這樣的組織特性下，就可以了解一項新的醫療技術，不管治療效果多好，想要導入醫院組織，所要挑戰的不僅僅是技術本身，還需要考慮的是醫生、護士、技術人員來自不同專業領域的養成訓練，既有的專業知識在醫院組織環境中經歷過混亂、磨合而產生的穩定狀態，自有一套運行的行為準則，就是例規(routine)。這套例規被小心的保護，嚴格的在醫院組織內運作，未必能由公開手冊中一窺究竟，很多都可能是約定俗成的共識、默契，當有任何可能想改變例規的運行時，都會遇到阻礙，這也是新技術要導入組織的困難所在。另一方面，例規也讓組織的知識，難以傳遞擴散到組織外部。

打破陳規的法門

在醫院心臟動脈繞道手術，過去的手術方式是要先切開胸部、血液引流體外，才進行心臟修補手術，修補後恢復血液正常流動及胸部縫合，對病患來說，這樣的破壞侵入式手術，術後的休養恢復期很長，手術風險也很高。在醫院這樣的手術方式早已行之有年，每位手術小組成員都早已經過多年訓練與實際操作經驗，雖然他們每次手術總還是有些風險，不過他們認為那都是可以透過專業控制的。如果同樣心臟繞道手術有不一樣的方式，可以讓病患手術時間與術後休養恢復時間更短，特別是手術風險與傳統比較將會降低很多。聽起來，這樣的新穎的醫療技術，醫院外科手術小組不會拒絕才對，但Edmondson(2001)在她的醫院研究過程中有不一樣的發現，很值得讀者玩味。

她觀察每間引進這項新型心臟繞道手術的醫院，大致上歸納出導入的程序是：召募數術小組成員(enrollment)、研習訓練及模擬手術(preparation)、實際手術執行(trial)、術後的小組檢討意見回饋(reflection)。在不同醫院導入這項新型的心臟繞道手術的流程都是一樣的，但依據手術後病患合併症比率與死亡率來將導入這項技術的醫院成效分成成功組與失敗組後，作者發現不同醫院手術組織的例規(routine)，竟然是決定這項新技術成敗的關鍵。在導入成效成功的醫院，作者觀察到主持手術小組的醫師，他在挑選手術小組成員時，他會特別挑選資深有經驗的人，他會特別強調這項新技術的導入重要性及清楚的期待目標；主持醫師也會親自參與訓練及模擬手術，屆此培養與手術小組成員的默契，在實際整個手術小組的運作過程中，作者訪談的結果顯現出，成員在手過過程中的互動都是非常密集頻繁的，這也是新技術導入成功的重要因素。

反之，導入新技術失敗的醫院，主持醫師的參與態度是消極的，連帶挑選的組員也是較隨意的，在訓練模擬過程中主持醫師的參與程度不高，同時也放任組員自己學習，實際進行手術過程中，手術小組的互動也不積極，所以手術後病患的併發症及死亡率都顯著偏高，在新技術導入失敗的醫院，就會將原因歸咎於新技術並不適合該醫院組織，反而對舊有技術高度推崇。

作者觀察到這兩類明顯差異的導入結果，背後原因收先是導入過程中手術小組成員看待新技術的思維框架(frame)差異，成功導入的醫院手術小組，將新的技術視為一種改變醫療方式的典範移轉，所以，他們全心的去了解這項新技術的操作細節，也透過小組間的緊密互動模式進行集體學習(collective learning)，最重要的是不斷透過實作中的反饋，讓這項新技術的操作更順暢與安全。而這過程中，小組成員原先都受過舊技術的訓練，他們由不習慣手術過程中的主動參與，到主動參與，都需要主持醫師的鼓勵支持，手術小組的主持醫師，在傳統手術過程中有著無上的權威，小組成員都只能接受他的指揮，但新技術導入時這項手術房中的例規(routine)被徹底的顛覆改變，這也是導入新技術成功的關鍵因素。反觀導入新技術失敗的醫院，手術小組成員視新技術為一種可有可無的工具(plug-in)，他們將新、舊技術當成一種手術方法工具，而忘記新技術最核心的就是小組成員互動、互助的精神，這也使得技術導入過程的消極造成最後成效不彰。

作者也提醒讀者，整個導入過程中最重要的就是小組主持醫師的態度，當他視積極引進推動新技術時，小組組員自然會積極投入，當小組成員有更穩定的心理安全感時，也會讓技術的導入障礙降低。

反思：組織間的例規高牆如何破除

這篇文獻探討的是一個高度專業化的醫療組織內例規(routine)對於新技術引進的過程(Edmondson, 2001)。讀者縱然對於醫院內部運作不了解，但仔細觀察對於例規的描述說明，心臟手術小組的例規型態是存在一個封閉組織中，就算如此，一向新技術導入封閉性如此高的組織都會遭遇諸多困境，仰賴小組主持醫師的引導鼓勵，讓小組成員勇於突破組織舊例規的制約，攜手創造一個配合新技術而生的例規，這樣的破舊例規、創新例規模式，看來似乎合理可行。 

但是，在當今管理實務中，跨組織的溝通已經是司空見慣的行為，如果每個組織都存在著自己獨有的例規(routine)，不同組織成員的專業領域又不同時，在這樣的跨組織、跨專業領域的背景下，要導入一項新技術或新觀念，這樣與作者所探討同質性高的醫院組織例規，會是一樣的導入流程嗎？不同組織、不同領域的組織成員，彼此間的思維架構都會是一道障礙，這樣的探討似乎也是未來的趨勢，我們可以由這篇文獻閱讀中得到不少的啟發引導。

參考文獻

Amy C. Edmondson, Richard M. Bohmer and Gary P. Pisano. (2001). Disrupted Routines: Team Learning and New Technology Implementation in Hospitals. Administrative Science Quarterly, 46.