作者：張家甄
政治大學科智所107碩士生一年級｜科技與人文社會報導
維生醫療何來爭議
生、老、病、死是人的一生中最重要的關卡，不論是自己亦或是重要至親皆得面臨抉擇及兩難，此時雙方的立場、醫師的專業角度便需要良善的溝通。 面臨生命末期的人，尤其是難以挽回的疾病時病人往往受到極大的痛苦，並且 失去自主能力，較難完整表達自己所需要的照顧模式(Selbaek et al., 2007)。
此時，有一派醫師認為，身為醫師，不能輕易放棄病人的生命，以安寧的方式將病 人打入冷宮放棄治療，另有一派醫師認為給病人舒適的環境離開人世才是對病 人及生命的尊重。於此同時，家屬及病人的意見也會分歧，家屬出於對親人的 不捨，會希望積極治療，能多活一天是一天。至少，失去的感受不會那麼強烈， 而病人本身或許不能清楚表達，又或許不希望讓家人失望。所以持續承受治療 時帶來的巨大痛苦。但這一來一往，卻成了本身已經深受苦海的病人更多的負 擔及壓力。到底，積極治療，讓陪伴及生命延續能做到最圓滿才不會後悔；還是，放手，讓病人安詳離開才能維持尊嚴。
什麼是維生醫療
維生醫療係指使用急救措施及醫療儀器來延長病人生命，但卻未能有治 癒的效果，過程中往往造成巨大的痛苦以及家人的負擔，僅能延長病人生命， 當中包含：ECMO、呼吸器、強心劑、心肺復甦術、升壓劑、IABP、血液透析等(杜明勳、黃資雅、陳如意、曾馨慧、鍾瑞美、林璊鸚，2016)。在台灣健保署規範下於2009年將末期癌症、漸凍人、愛滋病、腦心肺肝腎等器官衰竭、老年及初老器質性精神病、其他大腦變質、慢性肺道阻塞及其他肺病、慢性肝硬化、末期肝病、急慢性腎衰竭等皆納入重大傷病的規範(蔡宏斌，2018)。所面臨的個案數眾多，每個家庭皆有自己的相處模式及期望的做法，在這樣的 基礎交織著親情、生命、專業，各方的立場也顯得分庭抗禮。
撤除與不撤除，各持己見
(一) 醫療資源有限，為了配適我們應撤除維生醫療
正方論點：支持實施安寧緩和醫療的醫師表示國人死因多為慢性病、惡性腫瘤、腦 血管疾病及心血管疾病、慢性肝病及肝硬化等，長期照護勢必會耗費許多醫療 資源，在疾病嚴重度較高的情況下需要較高的科技及醫療設備做治療，本國採 健保制度，須將資源做有效分配及利用，若將之用在長期醫療甚或是無效醫療 亦即無治療效果之維生醫療則是資源的浪費(趙玫珍，1992)。
在資源的效率分配下，倘若以醫師專業的角度診斷病人生命已經步入臨終，其維生醫療是不必要的醫療支出，甚至對家屬的財務負荷也非常可觀，且只會帶來病人治療過程中的折磨。若是堅持施行維生醫療，對病人及家屬或是醫療專業的進展又有什麼好處呢？
反方回饋：醫療資源固然稀少，但生命更是無價的，即便以經濟學的角度來看，都要考慮效用極大化，再者，若是為了讓資源有效配置就撤除臨終病人的維生醫療
不是更失去健保的公平性?故並不能因為醫療資源有限就作為撤除維生醫療的
原因。
(二)不放棄，才對得起醫師的責任及尊嚴
反方論點：台大醫院腎臟科病房主治醫師蔡宏斌本身致力於推廣安寧緩和醫療，期望將善終治療的觀念傳給不同的醫療族群，蔡醫師表示，雖然現階段很多安寧緩和的研究及課程。但是，對家屬來說，這仍然是難以接受的決定；故依然有許多醫師會礙於家屬的反對，而給予末期病人積極治療。
蔡醫師也說，自己在做安寧緩和研究時，會遇到立場較不同的醫師，他們主要認為病人還能再延續生 命半年或是更久，如果在此時就放棄，會失去身為醫師的責任，儘管疾病凶險， 但盡力而為才是醫師應該有的態度，否則午夜夢迴可能會回想起許多曾經有機 會卻停止努力的病人。使自己良心受到譴責，於是在這立場不同的拔河戰中。甚至有些醫師會不希望自己的病人提及安寧緩和治療，影響了自己原先的治療計劃。難道，明明有機會治癒的病人，例如意外導致腦死或是變成植物人的狀態，真的要因為某位醫師單方面的認定就判了死刑嗎？
正方回饋：當然在撤除維生醫療之時勢必要避免醫師判斷失誤，故必須由兩位以上的專科醫師進行判定，以避免法律及倫理衝突，並且在決定撤除維生醫療之時必須滿足不可逆的重大傷病，且近期內導致死亡已不可避免，只能使用維生醫療 延續生命等條件，並不會如同上述發生重大失誤或是醫師單方面主觀判斷便對病人的生命畫下句點。
於此同時，要有病人自主意識同意或是一位以上的親屬提 出要求，以確保雙方對於撤除維生醫療皆同意且出於自願(吳莉芬、洪玉純、陳 昱光、何景良、張乃文、潘雪幸，2016)。既然病人或是家屬出於自願撤除維生醫療，便不會有醫師逃避責任及良心譴責的問題發生，而因為意外導致腦死及植物人的情形則會經由多方評估及共識會議達成協議，並且再三與家屬會談確認才能執行。
(三)拾回尊嚴才更人道
正方論點：病人在臨終時多數是失去自主能力，曾經引以為豪的生命經歷在此時都顯得微不足道，必須要仰人鼻息。曾經在醫院當護理師兩年我看見許多人情冷暖， 許多家屬雖然因為責任持續照顧，但卻會發生相互推諉，或是為了財產的分配才假意親近照顧。甚至，在沒有達到目的的情況下堅持施救，這些病人都看在眼裡，會認為這樣沒有自尊又仰人鼻息的活著既痛苦又沒有意義，就算情況比較好的，家屬出於真心愛護進而陪伴照護，病人仍會有自己是拖油瓶的感受。倘若病人的疾病已經確定近期死亡，並且治療過程會帶給病人極度不適，病人也失去生活自主能力及尊嚴， 若能撤除維生醫療使其在人生的最後一里路能拾回 尊嚴，安心無痛的離去，不才是對生命真正的尊重嗎？
反方回饋；病痛固然使人失去生活的快樂及自由，亦失去生而為人的尊嚴。然而，這
也並不代表我們可以以此為由決定病人生命的結束，就如同生意失敗、受騙上當、失戀等等，雖是痛苦，卻也是人生經驗，也是這樣的經驗才能淬煉出不凡
的生命真諦。
(四) 珍貴的時光是從苦痛中淬煉出的
反方論點：在生命的過程中，人往往會犯下許多錯，有過許多不同的遺憾。同樣的，家屬可能也會因為病人即將要面臨死亡，而對於許多恩情的來不及報答感到懊悔，此時倘若家屬及病人皆因為最後一段時間的努力及相處而讓彼此更沒有遺 憾或是讓病人走得更安心，更甚者能將未完的心願完成，儘管使用維生醫療會 造成極大不適。但心靈滿足卻是遠超越痛苦的，若是提前放棄治療，或許在生命的故事，人與人之間的情誼便可能留下悔恨。
在這個前提之下，儘管病人在先前希望放棄維生醫療，但家屬的鼓勵在病人昏迷或清醒之際是能或許可以讓病人從放棄維生醫療，轉為希望延長而增加雙方培養感情及表達情感的時間。畢竟，人生在世，最可貴的不就是一去不復返的時光嗎？
台大醫院整合醫學科一位助理坦言，自己也曾身為病人家屬，其父親過世於大腸直腸癌末期全身擴散。在他父親罹癌前是一位非常愛玩的父親，許多時候容易因為與朋友相處而忽略家人致使彼此常有摩擦。家庭之間矛盾及對立是家常便飯，但也是因為父親生病了，開始感受到能與家人相處的時光過一天便少一天。父親心底 深處對家人的感情及依戀竟比想像中深厚，在照顧過程中常與親人相互坦承， 彼此安慰、鼓勵，也是在最後失去自主能力的時候。
看見女兒能拋開矜持為自己清理穢物，才打從心底對自己及對女兒感到驕傲。曾經，他也痛到拿水果刀及安眠藥希望能結束這一切，或是直接告訴醫師放棄治療，但卻總是告訴自己， 為了能跟家人多相處哪怕只有一個月，就算再痛，再沒尊嚴，我都能忍，因為我真的很愛，很捨不得家人。
他笑著說：「我父親最後這一段路，我總是說著、說著就哭了，但哭著哭著卻又笑了，很多的不捨，更多的是最後那段時光陪伴的幸福及愛。」若急於撤除維生醫療及治療，還能有更多如此的情感及羈絆嗎？既然撤除維生醫療也不能使病人重拾自主能力及尊嚴，且病人對於親屬的感情 強過治療所帶來的痛苦，不也是另一種尊重生命、尊重親情的表現嗎？
正方回饋:：當然如果家屬跟病人堅持不願意撤除，且皆是出發自內心的求生意志，醫療端絕不會強行推動，而在許多情況下病人是失去決策能力，甚至根本沒有辦法如反方論述般在最後階段創造更珍貴的回憶，甚至困於只能感受痛而無力表達的繭殼中。如此，更早的撤除不是對病人更早的解脫嗎？
(五)避免「加州子女」的偽孝，造成病人更大壓力
正方論點:
如果病人為了與家人相處最後一里路堅持不希望撤除維生醫療，那醫療的角度當然也是支持及尊重病人的自主意識。但事實上台灣是非常重視家庭倫 理及孝道等儒家文化的地區，許多家屬因為礙於不能放棄自己的父母親，不然會被視為不孝等觀念；或是因為自己內心的不捨，而選擇希望病人繼續維持如 此的生活方式。
甚至家屬很多時候是俗稱的California Daughter Syndrome，對自己父母親的起居並不熟悉，數年才回到台灣一次。他們往往不希望父母親的生死決定在自己手中，而並未同意撤除維生醫療，而病人也往往不希望家屬擔心而不敢提出希望能夠停止維生醫療所帶來的痛苦(蔡宏斌，2018)。
這樣的堅持是病人真正需要的嗎？如若病人只有少數時間清醒不能表達，並且能在昏睡中依然感受到疼痛及抽搐癲癇等，要如何才能幫助他們脫離苦海？安寧療護的宗旨便是期望能「用心照顧末期病人健康，陪伴家屬走出生命幽谷」。在醫療資源的配適、減輕病人苦痛、避免過多情緒壓力強加在病人身上而探索病人內心深處的真正需求，以做出最適當的處置及診斷，並且在末期時如若病人或家屬有憂鬱及焦慮的心理狀態，也必須協助照會精神科或心理諮商。一步步引導其表達內心真正想法，失去意識的病人則由醫師及家屬做家庭會議達成共識，而財產分配部分也應當由有照律師出面進行遺囑的遵從或是依照法規進行安排。
所有撤除維生醫療之後會面臨的問題及心理恐懼皆能有專家及不同領域專科醫 師進行跨領域團隊合作。最重要的便是確保病人的生命尊嚴及善終。
反方回饋：加州子女雖然較難以同理病人感受，但並非所有兒女都是加州子女，並不能概括而論，即便不撤除維生醫療，正方提出的所有法律及心輔資源依然可以維持，並不衝突，或許也能讓病人的自卑心態緩解不再一心求死。
批判：同是本著好心，但問題出在哪裡?
以支持的角度來看，最主要是希望病人可以以最少的病痛離開人世，並且
可以減短失去自尊的歲月，但是某些角度卻會使許多德高望重的醫師難以承認自己醫術敵不過死神的鐮刀，並且讓家屬認為自己的親人被醫師或醫院拋棄。 甚至，會有自己對親人見死不救的罪惡感。
另一方面，老一輩的病人也許沒有善終的觀念，儘管覺得治療苦痛，卻仍不知該如何尋得解脫，對於醫師及護理師的 專業解說也時常一知半解(胡文郁、楊嘉玲，2009)。故儘管支持方以病人的感受為第一優先，卻也不免忽略治療單位及家屬的感受。不支持撤除維生醫療的考量是希望能夠抓住每一次可以治療或延長病人生命的可能，可謂是妙手佛心，並且讓家屬在病人臨終前能盡最後的孝道；不會有樹欲靜而風不止，子欲養而親不待的遺憾。
然而，卻使病人痛苦時間延長，且研究表示病人在臨終時常覺 得自己活得不像是「人」(蔡宏斌，2018)。這樣儘管照護完善，延續生命， 對病人的意義又是什麼呢？雙方皆以病人的最大利益為優先，卻都忽略重要關係人的感受，所以面臨爭論不休，或是在最後一刻發生毀掉同意書甚至法院 相見這種本著好心卻無法做好事的窘境。
(一)拋開現有視角，以人文出發，探索問題根本
綜觀來看，以病人自主為優先，並且重要關係人的及醫療端的立場及感受 也必須同時納入考量。此時「溝通」便是最好的解決辦法，護理人員要與家屬及病人做病情解釋，並能根據病人及家屬的接受程度分成多次及不同表達方式 的會議，過程中澄清彼此的偏見及看法，並且要有未雨綢繆的計畫，在高齡、慢性或癌轉移等變數較高的疾病發生之時就提早觸及(胡文郁、楊嘉玲，2009)。
一來可以確保多方溝通有效，另一方面可以讓病人及家屬做長遠的心理準備， 在臨終之時才不會措手不及。然而，最重要也是最多爭辯的便是「孝道」，倘若溝通有效，則家屬對於病人放棄維生醫療的決定也就不用背負罪惡感。在病人接近臨終之時可以更加坦誠相見，盡量讓病人能走的「無憾」，包含：道別、 家屬的心安、及回首一生是否能有意義等，倘若雙方能有一段彼此相互安慰的 道別，並且在當下解開情感的依賴及繫帶，能讓病人走得更加安詳(陳雅琪、 楊立華、張理君、廖珍娟，2011)。
最後，關於風木之思的情感，父母終期一生都在為子女奉獻，用盡所有的愛在滋養孩子的成長。所以，父母在世時能夠盡孝便要把握機會，別說等到臨終，就算是等到有錢、 有能力，或許都可能留下遺憾，生活中的點點滴滴都能夠表示孺慕之情，平時多跟自己的父母說一聲「我愛您」或是「謝謝您」，都是對父母最大的回饋， 若在每個日子都能問心無愧，將自己的感恩回饋。即便真的臨終，我相信雙方都可以減輕心中的苦痛及悔恨，並且更能夠尊重父母的決定，並以此為例，擴及到身邊每一位重要親人，讓彼此的生命更圓滿，臨終更無憾。
參考文獻
Selbaek, G., Kirkevold, O., and Engedal, K. (2007). The prevalence of psychiatric symptoms and behavioural disturbances and the use of psychotropic drugs in Norwegian nursing homes. Int. J. Geriatr. Psychiatry 22, 843–849. doi: 10.1002/ gps.1749
杜明勳、黃資雅、陳如意、曾馨慧、鍾瑞美、林璊鸚.安寧療護雜誌 . 21卷3期 (2016 /11 / 01) . P289 - 303.繁體中文 DOI: 10.6537/TJHPC.2016.21(3).4
趙玫珍.弘光醫專學報 . 20期(上) (1992 / 06 / 01) . P237 - 295。繁體中文 DOI:10.6615/BHIMNT.199206.20S1.06
吳莉芬、洪玉純、陳昱光、何景良、張乃文、潘雪幸.腫瘤護理雜誌 16卷2期( 2016/12) .5-14
蔡宏斌:探討台灣腎臟專科醫師推動腎病緩和療護之知識、態度與障礙.台北 市:國立台灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所博士論文2018年8 月;283p
胡文郁、楊嘉玲.護理雜誌;56卷1期 (2009 / 02 / 01) ， P23 - 28 .繁體中 文 DOI:10.6224/JN.56.1.23
陳雅琪、楊立華、張理君、廖珍娟.腫瘤護理雜誌 .1卷1期 (2011 / 06 / 01) . P1 - 12
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