飛越錯誤：義大利空軍的認知、情緒與安全文化之路【郭潔】

作者：郭潔｜政治大學科技管理與智慧財產研究所 112屆科管組研究生。

研究興趣：體驗設計、服務創新、顧客旅程

 

義大利空軍的飛安問題

「錯誤」，這個在組織運作中難以避免卻又令人忌憚的存在，往往展示出隱藏在日常行為中的深層結構。隨著學者逐漸挖掘其背後的意涵，錯誤不僅成為學習的催化劑，更是認識組織運作方式的透視鏡。然而，學術界對於錯誤的探討一直偏重於認知的框架，忽略了情緒與文化這兩個重要的面向。這篇文章旨在梳理相關文獻，並展示認知、情緒與文化如何在錯誤學習的交響樂中協同演奏。

認知理論是學習錯誤的研究主流，其關注的核心是資訊的處理與使用。學者如Argyris強調，錯誤學習的本質在於資訊的收集、分析與矯正，並認為失敗常來自於資訊的缺乏或解讀的錯誤(Argyris, 1977)。在高風險環境中，這種觀點無疑提供了一套極具操作性的指南。例如，高可靠性組織的研究指出，通過建構精細的資訊處理系統與情境意識，可以有效預防危機的發生。然而，這種過於理性的視角，往往將人視為冷冰冰的資訊處理器，忽略了他們在危機面前的情緒反應。

情緒的角色在錯誤學習中並非無足輕重。雖然早期學者將情緒視為理性的障礙，認為恐懼、焦慮等負面情緒會干擾決策，但近來的研究卻提出了截然不同的看法。Fineman，情緒不僅是行為的驅動力，還能透過理性化過程轉化為寶貴的學習資源(Fineman, 1996)。例如，義大利空軍的研究顯示，飛行員在經歷錯誤後，對於恐懼或羞愧的情緒進行回顧與內化，最終促使他們將經驗轉化為改進行為的養分(Catino & Patriotta, 2013)。

然而，單靠認知與情緒，並不足以支撐錯誤學習的全貌。文化，作為一種組織的深層結構，深刻影響著錯誤的建構與回報模式。文化框架為錯誤賦予意義，並規範了責任的分配方式。在這方面，「責任文化」與「公正文化」之間的對立尤為顯著。傳統的責任文化強調對錯誤的懲罰，導致員工因恐懼而選擇隱瞞錯誤。而公正文化則倡導透明與信任，透過非懲罰性的環境鼓勵錯誤報告與學習，這在義大利空軍的實踐中展現得淋漓盡致。

將上述三個面向結合起來，我們可以看到錯誤學習不再是單一維度的現象，而是認知、情緒與文化交織的複雜過程。以義大利空軍的案例為例，飛行員透過預測性情緒調整行為，並在公正文化的氛圍下分享錯誤經驗，形成了一種高度協作的學習模式。這種模式不僅提升了個人的操作能力，還加強了組織的整體安全意識。

從錯誤中翱翔：航空公司的學習之路

義大利空軍的經驗彷彿一部經典的學習案例，它不僅解釋如何將錯誤轉化為成功的墊腳石，更為航空公司提供了一條實踐之路，指向避免學習障礙、克服創新惰性與分享集體智慧的彼岸。

義大利空軍的改革起源於一次深刻的危機。1991年的一起空難徹底暴露了軍隊風險管理系統的缺陷，也點出錯誤報告文化的脆弱性。在此背景下，空軍建立了「公正文化」，試圖讓錯誤報告從恐懼與羞恥的陰影中解放出來。結果顯而易見，1991年至2009年間，錯誤報告數量從410件激增至1922件，事故率與死亡率則顯著下降。這一變革的核心並非僅僅依賴制度，而是創造了一種信任與透明的文化氛圍。對航空公司而言，這一點尤為重要。航空業的安全性高度依賴於前線員工的回饋，若能在組織內部建立「公正文化」，消除報告錯誤的心理阻礙，將能有效促進資訊的全面收集與系統性學習。

然而，僅僅建立文化氛圍還不夠，義大利空軍還展現了如何克服創新惰性。日常操作中的慣性，往往使飛行員忽略細微的異常情境，導致錯誤的發生。空軍通過強化情境感知能力與靈活應對策略，讓飛行員能夠在既定程序中識別風險，迅速做出正確判斷。航空公司若能採用類似策略，例如運用模擬訓練重現複雜情境，或推廣數位化風險監控工具，將能有效提升員工在面對突發事件時的反應能力，突破慣性束縛，實現真正的創新實踐。

更令人稱道的是義大利空軍對集體智慧的珍視。他們不僅記錄了飛行員的錯誤案例，更將其整理為內部刊物《飛行安全》，定期分享於全軍，作為學習與培訓的素材。這種方法讓個人經驗超越了個體的局限，成為整個組織的學習資源。對航空公司而言，這提供了一個具啟發性的範例。透過將機組人員的操作經驗、成功應對或事故分析故事化，不僅能幫助新員工快速掌握操作精髓，還能深化組織記憶，增強員工間的凝聚力與信任。

義大利空軍的故事提醒我們，錯誤並非終點，而是組織成長的契機。航空公司若能從中學習，通過營造信任文化、強化靈活應對能力，並善用集體智慧，將能在競爭激烈的環境中，打造更加安全、更加創新的未來。從錯誤中翱翔，是義大利空軍留給航空業最深刻的啟示，也是組織學習的最佳實踐。

 

參考文獻

Argyris, C. 1977. Double-loop Learning in Organizations. Harvard Business Review, September-October: 115-125.

Catino, M., & Patriotta, G. (2013). Learning from errors: Cognition, emotions and safety culture in the Italian air force. Organization studies, 34(4), 437-467.

Fineman, S. 1996. Emotion and organizing. In S. Clegg, C. Hardy, & W. Nord (Eds.), Handbook of Organization Studies: 543-564. Thousand Oaks, CA: Sage.